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会員用インフルエンザ予防接種補助申請書（PDF)
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必要事項を記入して、各LG場の競走会管理課へ期限内に提出してください。 その際、医療機関発行のインフルエンザ予防接種の領収書の原本の他必要書類も提出してください。 （詳細は、各管理課に確認願います。） 提出期間中、開催日程の都合等でLG場に提出が困難な方は、他場での申請を認めます。 また、上記の場合、領収書等必要書類を同封の上、共済会事務局へ郵送での申請も可。（１月末日必着） 期限を過ぎての申請は、補助の対象とならない場合がありますのでご注意下さい。 |
| 〒１０２－００７２ 東京都千代田区飯田橋４－１－１ 飯田橋ISビル７階 一般財団法人 全国小型自動車競走選手共済会 TEL ０３－６２７２－５２９６ |
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